Περιφερική ή κεντρική αιθουσαία βλάβη;

Συμπτώματα και σημεία

Το σύμπτωμα της ζάλης εμφανίζεται στα πλαίσια πολλών νοσημάτων. Συνεπώς, βασικός στόχος ενός ιατρού που εξετάζει ασθενή που ζαλίζεται είναι να αποκλείσει πιθανά αίτια της ζάλης. Μία βασική διάκριση που συχνά πρέπει να γίνει είναι αν η ζάλη οφείλεται στο περιφερικό αιθουσαίο σύστημα (λαβύρινθος του έσω ωτός και νευρικές οδοί που τον συνδέουν με το στέλεχος του εγκεφάλου) ή στο κεντρικό αιθουσαίο σύστημα (εγκέφαλος και στέλεχος εγκεφάλου). Η επιβεβαίωση του συστήματος που πάσχει είναι βασικό στοιχείο για τη διαπίστωση του επείγοντος της περίπτωσης, τον προσδιορισμό των εξετάσεων που θα απαιτηθούν, καθώς και την ανάπτυξη του κατάλληλου πλάνου θεραπείας. Εδώ αναπτύσσονται τα συνήθη συμπτώματα και σημεία στην περίπτωση που η βλάβη οφείλεται σε κεντρική αιθουσαία διαταραχή.

Τα συμπτώματα που αναφέρονται από τον ασθενή είναι ένα πολύ σημαντικό πρώτο φίλτρο ώστε να περιοριστούν τα πιθανά αίτια ζάλης και αποτελούν μία βάση για να ερμηνευτούν τα εργαστηριακά και κλινικά τεστ. Ενώ τα συμπτώματα που αναφέρει ο ασθενής δίνουν κάποια στοιχεία σχετικά με την προέλευσή τους, συχνά χρειάζεται ο ιατρός να κάνει ο ίδιος ερωτήσεις, για να κατανοήσει πλήρως αυτό που βιώνει ο ασθενής. Ο συνηθέστερος όρος που χρησιμοποιείται από τον ασθενή είναι ότι έχει ζάλη ή ζαλίζεται. Ο όρος ζάλη είναι ένας γενικός όρος που συχνά περιλαμβάνει αστάθεια, ίλιγγο, θόλωση της διάνοιας, τάση λιποθυμίας ή συνδυασμό των παραπάνω.

Ίλιγγος: Η αίσθηση ότι κινούμαστε εμείς ή το εξωτερικό περιβάλλον, χωρίς στην πραγματικότητα να υπάρχει κίνηση.

Αστάθεια: Η αίσθηση ότι είμαστε ασταθείς όταν καθόμαστε, στεκόμαστε ή περπατάμε. Μπορεί να περιλαμβάνει αταξία και πτώσεις.

Ζάλη: Αίσθηση διαταραχής του χωρικού προσανατολισμού, χωρίς όμως την αίσθηση κίνησης του εαυτού μας ή του περιβάλλοντος και χωρίς αστάθεια. Περιλαμβάνει την τάση λιποθυμίας, καθώς και τον αποπροσανατολισμό.

Όταν εξετάζουμε τα πρόσφατα και τα παλαιότερα συμπτώματα που μπορεί να είχε ο ασθενής, υπάρχουν 4 βασικά πεδία ενδιαφέροντος, γύρω από τα οποία κινούνται οι ερωτήσεις ενός ιατρού. Με τη βοήθεια αυτών προσδιορίζεται αν τα συμπτώματα μπορεί να είναι κεντρικής ή περιφερικής προέλευσης.

1. Χρονική ακολουθία των συμπτωμάτων: αν τα συμπτώματα έχουν παροξυσμικό χαρακτήρα (ξαφνική έναρξη και στη συνέχεια υποχώρηση), αν η διάρκεια μπορεί να μετρηθεί σε δευτερόλεπτα, λεπτά, ώρες ή μέρες και ποιο είναι το εύρος διάρκειας, από το βραχύτερο στο μεγαλύτερης διάρκειας επεισόδιο. Αν τα συμπτώματα είναι συνεχή, αν υπάρχουν παροξύνσεις στην έντασή τους και ποια είναι η διάρκεια των παροξύνσεων.
2. Συνθήκες που επικρατούν κατά την έναρξη των συμπτωμάτων: πρόκειται για συμπτώματα που παρουσιάζονται αυτόματα ή προκαλούνται από την κίνηση του κεφαλιού, του σώματος ή του περιβάλλοντος, σύνθετα οπτικά ερεθίσματα ή κάποια οπτικά μοτίβα;
3. Τα χαρακτηριστικά των συμπτωμάτων: συγκεκριμένα, τι εννοεί ο ασθενής όταν χρησιμοποιεί τον όρο ζάλη; Πρόκειται για ίλιγγο, αστάθεια, τάση λιποθυμίας, ανεξήγητες πτώσεις ή συνδυασμό των παραπάνω; Επίσης, συνυπάρχουν ναυτία και έμετοι, πονοκέφαλοι, αίσθημα παλμών, αίσθημα πανικού ή κάτι από τα «Δ» συμπτώματα (διπλωπία = διπλή όραση, δυσφαγία = δυσκολία κατάποσης, δυσαρθρία = δυσκολία ομιλίας, δυσμετρία = έλλειψη συντονισμού των κινήσεων); Η σημασία των «Δ» είναι πως η παρουσία οποιουδήποτε από αυτά τα συμπτώματα παραπέμπει σε συμμετοχή του εγκεφάλου στο πρόβλημα του ασθενούς, κάτι που καθιστά επείγουσα την αντιμετώπισή του. Τα υπόλοιπα σχετιζόμενα συμπτώματα μπορεί να είναι είτε περιφερικής είτε κεντρικής προέλευσης.
4. Η κατάσταση ακοής του ασθενούς: υπάρχει μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη βαρηκοΐα; Επιδεινώνεται προοδευτικά ή είναι στο ένα αυτί η ακοή χειρότερη σε σχέση με το άλλο; Υπάρχουν απότομες μεταπτώσεις της ακοής; Υπάρχουν εμβοές ή αίσθημα πληρότητας των αυτιών;

Προτού κοιτάξουμε πιο λεπτομερώς τα χαρακτηριστικά των συμπτωμάτων που είναι τυπικά για κεντρικού τύπου βλάβες, θα είναι χρήσιμη μία σύντομη αναφορά στην παθοφυσιολογία του ιλίγγου.

Ο ίλιγγος, ανεξάρτητα από το που προέρχεται, είναι αποτέλεσμα ξαφνικής, ασύμμετρης νευρικής δραστηριότητας. Η ασυμμετρία της νευρικής δραστηριότητας μπορεί να προέρχεται από οπουδήποτε στο αιθουσαίο σύστημα, από το έσω αυτί έως τον εγκέφαλο. Γι’ αυτό είναι κομβικής σημασίας για τον εντοπισμό της θέσης της βλάβης, η αναζήτηση συνοδών συμπτωμάτων, όπως τα «Δ» που προαναφέρθηκαν.

Όταν υπάρχει περιφερική αιθουσαία βλάβη, η έναρξη των συμπτωμάτων είναι ξαφνική και συχνά ο ασθενής την θυμάται. Συνήθως, μπορεί να δώσει ακόμα και συγκεκριμένη μέρα και ώρα. Το πιο κοινό αρχικό σύμπτωμα είναι ο ίλιγγος. Αν δεν υπάρχει μία οξεία αιθουσαία διαταραχή (αιθουσαία νευρωνίτιδα ή λαβυρινθίτιδα), ο ίλιγγος συνήθως διαρκεί λιγότερο από 24 ώρες. Αντίθετα, όταν αναπτύσσονται βλάβες (π.χ. όγκοι) στον εγκέφαλο, η εξέλιξή τους είναι προοδευτική και οι ασθενείς δεν μπορούν να δώσουν συγκεκριμένη ημερομηνία έναρξης. Το ίδιο ισχύει και για παθήσεις που δεν έχουν αιθουσαία προέλευση όπως π.χ. η περιφερική νευροπάθεια. Αν τα συμπτώματα έχουν ξαφνική έναρξη με ίλιγγο και αστάθεια και δεν εμπλέκεται η 8^η εγκεφαλική συζυγία (αιθουσοκοχλιακό νεύρο), συνήθως υπάρχουν συνοδά συμπτώματα που παραπέμπουν σε συμμετοχή του εγκεφάλου, όπως τα «Δ». Το προεξέχον σύμπτωμα είναι συνήθως η αστάθεια και η θόλωση της διάνοιας, παρά ο ίλιγγος.

Σε περιπτώσεις που ψυχολογικές καταστάσεις, όπως το στρες, αποτελούν σημαντική παράμετρο της διαταραχής, τα συμπτώματα είναι ασαφή, με τον ασθενή να δυσκολεύεται να περιγράψει αυτό που νιώθει. Ασθενείς, με συμπτώματα που σχετίζονται με την ψυχολογική τους κατάσταση, είναι πιο πιθανό να εμφανίζονται με μία υποκειμενική, εσωτερική αίσθηση περιστροφής, εντός του κεφαλιού, παρούσα σε μόνιμη βάση (ή τουλάχιστον 50% του χρόνου), η οποία επιδεινώνεται παρουσία πλούσιων οπτικών ερεθισμάτων ή πολύπλοκων οπτικών μοτίβων (Επίμονη ζάλη  στάσης-αντίληψης – Persistent Postural-Perceptual Dizziness - PPPD).

Δυστυχώς, δεν εμφανίζονται όλοι οι ασθενείς με ξεκάθαρη εικόνα ως προς την προέλευση (περιφερική ή κεντρική) της ζάλης τους. Κάποιοι ασθενείς έχουν συμπτώματα που παραπέμπουν τόσο σε κεντρική όσο και σε περιφερική βλάβη του αιθουσαίου συστήματος. Συνεπώς τα συμπτώματα που προαναφέρθηκαν χρησιμεύουν σαν οδηγός, αλλά δεν οδηγούν απαραίτητα σε τελική διάγνωση. Όπως τα συμπτώματα, έτσι και τα αποτελέσματα εξετάσεων, κλινικών και εξειδικευμένων εργαστηριακών, βοηθούν στην απόκτηση μίας πιο ξεκάθαρης εικόνας, ως προς την αιτία της βλάβης.

Ένα από τα βασικά σημεία που εξετάζει ο ιατρός είναι η παρουσία ή όχι νυσταγμού. Ο νυσταγμός είναι κίνηση των ματιών, αρχικά συνήθως αργά προς τη μία πλευρά και στη συνέχεια γρήγορα προς την άλλη. Ο νυσταγμός μπορεί να βοηθήσει ως προς τη διάκριση μεταξύ περιφερικής και κεντρικής βλάβης. Αν η βλάβη είναι περιφερικού τύπου, εμφανίζεται συνήθως με νυσταγμό σταθερής κατεύθυνσης (η γρήγορη κίνηση των ματιών είναι σταθερά προς την ίδια κατεύθυνση) ή κυρίως οριζόντιο νυσταγμό (τα μάτια κινούνται στο οριζόντιο επίπεδο). Ο νυσταγμός, ιδιαίτερα στην υποξεία και χρόνια φάση, μπορεί να γίνει αντιληπτός μόνο όταν ο ασθενής δεν μπορεί να εστιάσει το βλέμμα του σε ένα αντικείμενο. Αντίθετα, η κεντρικού τύπου βλάβη μπορεί ευκολότερα να παρουσιαστεί με πραγματικά κάθετο ή κυκλικό νυσταγμό, ενώ στην περίπτωση που εμφανίζεται με οριζόντιο, αυτός αλλάζει κατεύθυνση, ανάλογα με την κατεύθυνση του βλέμματος του ασθενή. Επίσης, σε κεντρικού τύπου βλάβη υπάρχουν συχνά παθολογικά ευρήματα σε ειδικές εργαστηριακές δοκιμασίες που ονομάζονται οπτικοκινητικές.

Η δοκιμασία κραδασμού της κεφαλής (headshake test) στην οριζόντια ή κάθετη κατεύθυνση, παράγει οριζόντιο νυσταγμό επί περιφερικής βλάβης και κάθετο νυσταγμό σε κεντρική βλάβη. Κατά τη δοκιμασία κραδασμού της κεφαλής, ο εξεταστής στρέφει το κεφάλι του ασθενούς στον κάθετο ή οριζόντιο άξονα, ενώ τα μάτια του ασθενούς είναι κλειστά, και στη συνέχεια ζητά από τον ασθενή να ανοίξει τα μάτια του. Στη συνέχεια, ο εξεταστής παρακολουθεί τα μάτια του ασθενή αναζητώντας την παρουσία νυσταγμού. Αν και οι περισσότεροι ασθενείς λένε πως δεν μπορούν καν να περπατήσουν, κατά την οξεία έναρξη μίας περιφερικής αιθουσαίας βλάβης, στην πραγματικότητα, είναι συνήθως σε θέση να συντονίσουν τα πόδια και να περπατήσουν, ίσως βέβαια με υποστήριξη. Στην περίπτωση κεντρικής βλάβης, που παρουσιάζεται αιφνίδια, οι ασθενείς συνήθως δεν μπορούν να περπατήσουν, ακόμα και με υποστήριξη.

Ως προς τα ευρήματα που παραπέμπουν σε βλάβη κεντρικής αιτιολογίας, η δοκιμασία παρακολούθησης στόχου (ακολουθείται ένα αντικείμενο με τα μάτια) και οι σακκαδικές κινήσεις (εναλλάσσεται το βλέμμα μεταξύ δύο σταθερών σημείων) είναι παθολογικές συνηθέστατα σε κεντρικού τύπου αιθουσαίες διαταραχές. Τα δύο άλλα χαρακτηριστικά βλαβών κεντρικής αιτιολογίας είναι ο τύπος νυσταγμού (αμιγώς κάθετος ή αμιγώς κυκλικός), και ο νυσταγμός που εκλύεται σε ακραία βλεμματική θέση. Επίσης ο νυσταγμός σε περιφερικού τύπου βλάβες καταστέλλεται με την προσήλωση του βλέμματος σε κάποιο αντικείμενο, ενώ αντίθετα σε κεντρικού τύπου βλάβες ενισχύεται.

Όλα τα παραπάνω είναι πληροφορίες που παρέχονται ενδεικτικά και σε καμία περίπτωση δεν μπορούν να υποκαταστήσουν τη σύνθετη διαδικασία που απαιτείται από ειδικούς ιατρούς, ώστε προσδιοριστεί η πηγή της βλάβης (περιφερική ή κεντρική) του αιθουσαίου συστήματος.