vHIT (Video Head Impulse Test)

Τι είναι;

Η δοκιμασία vHIT (Video Head Impulse Test) είναι ένα σχετικά καινούριο διαγνωστικό τεστ, που προσφέρει πολύτιμες πληροφορίες σχετικά με τη λειτουργία του αιθουσαίου συστήματος. Πιο συγκεκριμένα, εξετάζει το αιθουσο-οφθαλμικό αντανακλαστικό (VOR – Vestibular Ocular Reflex). Η vHIT βασίζεται σε μία παλαιότερη κλινική εξέταση που ονομάζεται HIT (Head Impulse Test), κατά την οποία ο εξεταστής μετακινεί γρήγορα το κεφάλι του ασθενούς από τη μία στην άλλη πλευρά, ενώ ο ασθενής διατηρεί το βλέμμα του προσηλωμένο σε συγκεκριμένο στόχο. Ο εξεταστής παρατηρεί τα μάτια του ασθενούς προκειμένου να επιβεβαιώσει πως αυτά, παρά τη στροφή του κεφαλιού, μένουν προσηλωμένα στον στόχο. Εάν ο ασθενής δεν μπορεί να διατηρήσει προσήλωση στον στόχο, ο εξεταστής εντοπίζει στα μάτια του μικρές διορθωτικές κινήσεις που ονομάζονται σακκαδικές (catch-up saccades), και είναι ενδεικτικές βλάβης του αιθουσαίου συστήματος. Η δυσκολία κατά τη διενέργεια HIT είναι πως ενώ είναι πιθανό ο εξεταστής να αντιληφθεί τις σακκαδικές κινήσεις που εμφανίζονται μετά τη στροφή της κεφαλής (φανερές σακκαδικές κινήσεις - overt saccades) είναι εξαιρετικά δύσκολο ή και αδύνατο να εντοπίσει τις σακκαδικές κινήσεις που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια της κίνησης του κεφαλιού (κρυφές σακκαδικές κινήσεις - covert saccades).

Με την εμφάνιση πολύ μικρών και ελαφριών βιντεοκαμερών, καθώς και με τη βελτίωση της επεξεργαστικής ισχύος των ηλεκτρονικών υπολογιστών, έγινε εφικτή η ανάπτυξη διαγνωστικών συστημάτων που μπορούν να καταγράψουν και να αναλύσουν τις οφθαλμικές κινήσεις που παρατηρούνται κατά την απότομη στροφή του κεφαλιού. Τα συστήματα αυτά μπορούν να καταγράψουν και να αναλύσουν αντικειμενικά τόσο τις φανερές όσο και τις κρυφές σακκαδικές κινήσεις, βελτιώνοντας τη δυνατότητά μας να ανιχνεύουμε λαβυρινθικές βλάβες. Μετακινώντας το κεφάλι του ασθενούς κατά τα 3 επίπεδα που αντιστοιχούν στους 3 ημικύκλιους σωλήνες, σε κάθε πλευρά, είναι δυνατό να αναλύσουμε αντικειμενικά την λειτουργία και των 6 ημικυκλίων σωλήνων καθώς και των νευρικών οδών που συμμετέχουν στη λειτουργία τους. Οι πληροφορίες που προκύπτουν βοηθούν στο να παραπέμψουμε τους ασθενείς σε διαφορετική ειδικότητα, αν η ζάλη τους δεν σχετίζεται με τον λαβύρινθο, να συμπληρώσουμε τις διαγνωστικές πληροφορίες που έχουμε λάβει από άλλες διαγνωστικές δοκιμασίες και να βελτιώσουμε το θεραπευτικό πλάνο των ασθενών μας.

Αιθουσο-οφθαλμικό αντανακλαστικό (VOR)

Όταν το αντανακλαστικό αυτό λειτουργεί σωστά, μας επιτρέπει να διατηρούμε σταθερό το βλέμμα μας, κατά την κίνηση του κεφαλιού. Το αντανακλαστικό αυτό, αποτελείται από 3 συστατικά: τα αιθουσαία όργανα του λαβυρίνθου, τα νευρικά κέντρα όπου γίνεται η επεξεργασία των ερεθισμάτων, και τη μυϊκή απάντηση των οφθαλμικών μυών.

Οι ημικύκλιοι σωλήνες και τα ωτολιθοφόρα όργανα διεγείρονται από τη γωνιακή και τη γραμμική επιτάχυνση αντίστοιχα. Οι ημικύκλιοι σωλήνες διατάσσονται σε ζεύγη, βάσει του επιπέδου διέγερσής τους, και παρουσιάζουν δράση ανταγωνιστική. Οι δύο οριζόντιοι ημικύκλιοι σωλήνες είναι διατεταγμένοι στο ίδιο επίπεδο και διεγείρονται και οι δύο από στροφικές κινήσεις του κεφαλιού. Για παράδειγμα, στροφή του κεφαλιού δεξιά, έχει ως αποτέλεσμα κίνηση της ενδολέμφου προς τη λήκυθο στο δεξιό έσω αυτί, γεγονός που οδηγεί σε αύξηση της νευρικής δραστηριότητας δεξιά, και κίνηση της ενδολέμφου αντίθετα προ τη λήκυθο στην αριστερή πλευρά, γεγονός που οδηγεί σε μείωση της νευρικής δραστηριότητας αριστερά. Ομοίως, ο πρόσθιος ημικύκλιος σωλήνας της μίας πλευράς λειτουργεί σαν ζεύγος με τον οπίσθιο ημικύκλιο σωλήνα της άλλης πλευράς. Όταν η κίνηση του κεφαλιού προκαλεί αύξηση της νευρικής δραστηριότητας στη μία πλευρά, ο ημικύκλιος σωλήνας της άλλης πλευράς που βρίσκεται σε ζεύγος με τον διεγερθέντα σωλήνα, προκαλεί μείωση της νευρικής δραστηριότητας στην πλευρά του.

Όταν ο λαβύρινθος αντιδρά συνεπεία της κίνησης του κεφαλιού, αποστέλλονται πληροφορίες στον κεντρικό μηχανισμό επεξεργασίας μέσω κλάδων του άνω και του κάτω αιθουσαίου νεύρου. Ο κεντρικός μηχανισμός επεξεργασίας, στη συνέχεια αποστέλλει πληροφορίες στους οφθαλμικούς μύες, ώστε να προκληθούν αντανακλαστικές κινήσεις των οφθαλμών, με κατεύθυνση αντίθετη από αυτή του κεφαλιού, αλλά με την ίδια ταχύτητα.

Αξιολόγηση του VOR

Παραδοσιακά, ΩΡΛ ιατροί αξιολογούσαν το VOR μέσω θερμικής διέγερσης των λαβυρίνθων κατά τη διάρκεια ηλεκτρο- ή βίντεονυσταγμογραφήματος, καθώς με τη δοκιμασία του περιστρεφόμενου εδράνου. Με τα θερμικά τεστ, διέγερση του λαβυρίνθου με θερμό νερό ή αέρα προκαλούσε ροή της ενδολέμφου προς τη λήκυθο, αύξηση της νευρικής δραστηριότητας του διεγειρόμενου λαβυρίνθου και εμφάνιση νυσταγμού, με κατεύθυνση προς τον διεγειρόμενο λαβύρινθο. Διακλυσμός με ψυχρό νερό ή αέρα αντίθετα, οδηγεί σε ροή της ενδολέμφου αντίθετα προς τη λήκυθο, μείωση της νευρικής δραστηριότητας στο διεγειρόμενο λαβύρινθο και εμφάνιση νυσταγμού, με κατεύθυνση αντίθετη προς το αυτί που διεγείρεται. Κατά τη διάρκεια της εξέτασης με περιστρεφόμενο έδρανο, η στροφή του ασθενούς προς τα δεξιά ή τα αριστερά, προκαλεί αντίστοιχες λαβυρινθικές απαντήσεις, με τις στροφικές κινήσεις της κεφαλής που περιγράφηκαν παραπάνω. Οι διαγνωστικές αυτές εξετάσεις εμφανίζουν όμως περιορισμούς.

Οι φυσικές στροφικές κινήσεις του κεφαλιού στους ανθρώπους έχουν συχνότητα 0,1 έως 10 Hz. Με τον θερμικό διακλυσμό, αν και παράγονται αντικειμενικές και μετρήσιμες αντιδράσεις των λαβυρίνθων, η αξιολόγηση του VOR γίνεται σε συχνότητα 0,003 Hz, που είναι πολύ μικρότερη σε σχέση με τη συχνότητα των φυσικών κινήσεων του κεφαλιού. Η στροφή σε συχνότητα 0,003 Hz αντιστοιχεί σε διάρκεια 4 λεπτών για μία πλήρη περιστροφή του σώματος κατά 360 μοίρες. Τα περιστρεφόμενα έδρανα αξιολογούν το VOR σε συχνότητα έως 0,64 Hz που είναι και πάλι μικρή. Συνεπώς με τις παραπάνω εξετάσεις, υπάρχει ένα μεγάλο εύρος φυσικών κινήσεων του κεφαλιού, που δεν μπορεί να αξιολογηθεί.

Επιπλέον, ο άνω κλάδος του αιθουσαίου νεύρου νευρώνει τον οριζόντιο και τον άνω/πρόσθιο ημικύκλιο σωλήνα, ενώ ο κάτω κλάδος νευρώνει τον κάτω/οπίσθιο ημικύκλιο σωλήνα. Το βιντεονυσταγμογράφημα και το περιστρεφόμενο έδρανο μπορούν να αξιολογήσουν τη λειτουργία μόνο του οριζόντιου σωλήνα, συνεπώς δεν μας παρέχουν πληροφορίες για τη λειτουργία του κάτω κλάδου του αιθουσαίου νεύρου.

Συνεισφορά της vHIT στην αξιολόγηση του VOR

H vHIT καλύπτει το κενό που αφήνουν οι παραδοσιακές εξετάσεις του VOR. Όπως το βιντεονυσταγμογράφημα και το περιστρεφόμενο έδρανο, η vHIT παρέχει πληροφορίες για τη λειτουργία των οριζόντιων ημικυκλίων σωλήνων, αλλά σε συχνότητες από 3 έως 6 Hz, που είναι πολύ πιο αντιπροσωπευτικές των φυσικών στροφικών κινήσεων του κεφαλιού. Επίσης, είναι δυνατόν να ελεγχθούν κινήσεις σε καθένα από τα 3 επίπεδα που αντιστοιχούν στα 3 ζεύγη των ημικυκλίων σωλήνων. Συνεπώς, είναι δυνατόν να εξαχθούν πληροφορίες για τη λειτουργία και των 6 ημικυκλίων σωλήνων, αλλά και των δύο κλάδων του αιθουσαίου νεύρου.

Διενέργεια vHIT

Η συσκευή που χρησιμοποιείται για την διενέργεια της vHIT αποτελείται από γυαλιά που φοριούνται σφιχτά γύρω από τα μάτια, με μία κάμερα που παρακολουθεί τις κινήσεις του ενός ματιού, ένα επιταχυνσιόμετρο και ένα γυροσκόπιο που παρακολουθούν τις κινήσεις του κεφαλιού και έναν ηλεκτρονικό υπολογιστή για τη συλλογή και την ανάλυση των δεδομένων.

Οι οφθαλμικές κινήσεις αναλύονται σε σχέση με τις κινήσεις του κεφαλιού, ενώ ο εξεταστής μετακινεί απότομα το κεφάλι στο επίπεδο διέγερσης ενός ζεύγους ημικυκλίων σωλήνων. Κάθε εξέταση vHIT έχει 3 συστατικά, καθένα από τα οποία αντιστοιχεί σε ένα λειτουργικό ζεύγος ημικυκλίων σωλήνων – lateral (οριζόντιο), LARP (left anterior, right posterior), RALP (right anterior, left posterior).

Κατά τη διενέργεια του τεστ για τους οριζόντιους σωλήνες, ο εξεταστής στρίβει απότομα το κεφάλι του εξεταζόμενου αριστερά και δεξιά, σε γωνία 10 έως 20 μοίρες, ενώ ο εξεταζόμενος εστιάζει το βλέμμα του σε συγκεκριμένο σημείο στον τοίχο που βρίσκεται μπροστά του. Κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας RALP, το κεφάλι του ασθενούς είναι στραμμένο κατά 45 μοίρες προς τα αριστερά, και οι κινήσεις του κεφαλιού γίνονται στο επίπεδο λειτουργίας του δεξιού πρόσθιου και του αριστερού οπίσθιου σωλήνα. Στη συνέχεια το κεφάλι του ασθενούς στρέφεται κατά 45 μοίρες προς τα δεξιά για τη διενέργεια της δοκιμασίας LARP, οπότε εξετάζεται η λειτουργία του προσθίου αριστερού και του οπισθίου δεξιού σωλήνα. Κατά τη διενέργεια των δοκιμασιών RALP και LARP, το βλέμμα του εξεταζόμενου μένει προσηλωμένο στο ίδιο σημείο στον τοίχο, μπροστά του, που χρησιμοποιήθηκε και για τη διενέργεια της δοκιμασίας των οριζόντιων ημικύκλιων σωλήνων. Το λογισμικό του ηλεκτρονικού υπολογιστή ενημερώνει τον εξεταστεί πότε οι κινήσεις του κεφαλιού του εξεταζόμενου είναι κατάλληλες για την αξιολόγηση του VOR, καθώς και για το πότε έχει συμπληρωθεί ο απαραίτητος αριθμός στροφών της κεφαλής. Η συνολική διάρκεια του τεστ είναι περίπου 15 λεπτά.

Μετά τη συλλογή των δεδομένων, το λογισμικό προχωράει σε ανάλυσή τους και εμφανίζει τα αποτελέσματα. Ένας ασθενής με φυσιολογικό VOR μπορεί να διατηρήσει την προσήλωσή του στον στόχο, ενώ στην περίπτωση ενός ασθενούς με διαταραχή του VOR, το σύστημα θα εμφανίσει τις κρυφές και φανερές σακκαδικές κινήσεις των οφθαλμών, ενώ οι αντανακλαστικές οφθαλμικές κινήσεις υπολείπονται σε ταχύτητα σε σχέση με τις κινήσεις του κεφαλιού που τις προκάλεσαν (gain asymmetry). Ο λόγος ανάμεσα στην ταχύτητα στροφής του κεφαλιού και την ταχύτητα στροφής των ματιών (κέρδος - gain) θα πρέπει φυσιολογικά να είναι από 0,8 έως 1. Η παρουσία αντισταθμιστικών σακκαδικών κινήσεων και ασυμμετρίας κέρδους (gain asymmetry – gain < 0,8) προσδιορίζουν τους ημικύκλιους σωλήνες που συμμετέχουν στη βλάβη.

Τα ανωτέρω αποτελέσματα ελήφθησαν με το vHIT σύστημα ICS Impulse της εταιρίας Natus, το οποίο χρησιμοποιείται στην κλινική μας. Φυσιολογικές τιμές κέρδους πέφτουν εντός της άσπρης περιοχής (περιοχή φυσιολογικών τιμών) στην αριστερή πλευρά. Αντίθετα, στη δεξιά πλευρά οι τιμές κέρδους είναι ελαττωμένες και εντοπίζονται εντός της γκρι περιοχής. Επίσης στο δεξιό γράφημα, που αντιστοιχεί στη δεξιά πλευρά, φαίνονται τόσο φανερές όσο και κρυφές σακκαδικές κινήσεις, γεγονός που καταδεικνύει την ύπαρξη περιφερικής αιθουσαίας βλάβης.

Στην παραπάνω εικόνα βλέπουμε τυπική εικόνα αιθουσαίας νευρίτιδας που έχει επηρεάσει το άνω αιθουσαίο νεύρο (παθολογικά ευρήματα από τα διαγράμματα και τις καμπύλες του πρόσθιου και του οριζόντιου ημικυκλίου σωλήνα αριστερά).

Στην παραπάνω εικόνα βλέπουμε τυπικά αποτελέσματα vHIT στην περίπτωση αιθουσαίας νευρίτιδας που έχει επηρεάσει το κάτω αιθουσαίο νεύρο (πάσχει ο δεξιός οπίσθιος ημικύκλιος σωλήνας).

Το λογισμικό του ICS Impulse έχει τη δυνατότητα να αναλύει και να συγκρίνει με φυσιολογικές τιμές τα δεδομένα για καθέναν από τους 6 ημικύκλιους σωλήνες και να τα παρουσιάζει σε αναλυτικές αναφορές.

Τι να περιμένουμε στο μέλλον.

Ένα σύνηθες σενάριο είναι να χρησιμοποιηθεί η vHIT στα πλαίσια του συνήθη διαγνωστικού ελέγχου, όποτε υπάρχει υποψία αιθουσαίας δυσλειτουργίας.  Η ευκολία μεταφοράς του επιτρέπει τη χρήση του ακόμα και στο κρεβάτι του ασθενούς, αφού απαιτούνται μόνο τα ειδικά γυαλιά και ένας φορητός υπολογιστής για την διενέργεια του τεστ. Δεν χρειάζονται παραπάνω από 5 λεπτά για τον έλεγχο των οριζοντίων ημικυκλίων σωλήνων και στις δύο πλευρές. Εάν τα αποτελέσματα της vHIT είναι φυσιολογικά, ο ασθενής θα πρέπει να υποβληθεί σε περαιτέρω εξετάσεις για την εξακρίβωση της αιτίας της ζάλης. Αν η εξέταση vHIT είναι παθολογική, η πληροφορία αυτή σε συνδυασμό με δεδομένα που λαμβάνονται από άλλα διαγνωστικά τεστ, μπορούν να καθορίσουν τα διαγνωστικά βήματα που απαιτούνται στη συνέχεια, ώστε να προκύψει διάγνωση.

Η κλινική μας διενεργεί τη δοκιμασία vHIT σε κάθε ασθενή που προσέρχεται με συμπτώματα ζάλης, αστάθειας και ιλίγγου. Η διενέργεια πλήρους δοκιμασίας vHIT δεν διαρκεί πάνω από 15 λεπτά και είναι η μόνη εξέταση που μπορεί αντικειμενικά να αξιολογήσει τον πρόσθιο και τον οπίσθιο ημικύκλιο σωλήνα. Αν η vHIT συνδυαστεί με τη διενέργεια βιντεονυσταγμογραφήματος και οφθαλμικών και τραχηλικών μυογενών προκλητών δυναμικών του στελέχους, oVEMP και cVEMP, λαμβάνουμε πληροφορίες για όλα τα όργανα του λαβυρίνθου (ημικύκλιοι σωλήνες και ωτολιθοφόρα όργανα) που διαθέτουν υποδοχείς ισορροπίας.

Το βιντεονυσταγμογράφημα είναι γνωστό πως δεν γίνεται καλά ανεκτό από όλους τους ασθενείς. Οι ασθενείς συχνά βιώνουν άγχος και ταλαιπωρία, λόγω του ότι πρέπει να γίνει διακοπή των φαρμάκων τους και να παραμείνουν νηστικοί προκειμένου να υποβληθούν στο τεστ. Επιπλέον άγχος και ταλαιπωρία δημιουργεί το ίδιο το τεστ, αφού σε πολλούς ανθρώπους προκαλεί ζάλη και ναυτία. Οι ασθενείς συνήθως ανέχονται πολύ καλύτερα την vHIT, αφού δεν υπάρχει ανάγκη να διακόψουν τα φάρμακά τους, ενώ είναι πολύ λιγότερο πιθανό να προκληθεί ζάλη ή ναυτία. Επιπρόσθετα, το γεγονός πως η vHIT μπορεί να διενεργηθεί με μικρή συμβολή του ασθενούς, σημαίνει πως εύκολα μπορεί να γίνει σε παιδιά ή δύσκολα διαχειρίσιμους ασθενείς.

Από τη στιγμή που η vHIT αξιολογεί τους οριζόντιους ημικύκλιους σωλήνες και γίνεται καλύτερα ανεκτή από το βιντεονυσταγμογράφημα, μπορεί κανείς να αναρωτηθεί μήπως η vHIT μπορεί να το αντικαταστήσει. Κάτι τέτοιο δεν συνιστάται, αφού η κάθε εξέταση αξιολογεί το αιθουσαίο σύστημα σε διαφορετικές συχνότητες. Υπάρχουν επίσης περιπτώσεις που η vHIT είναι παθολογική, ενώ το βιντεονυσταγμογράφημα φυσιολογικό. Μία μελέτη των Okinaka, Sekitani, Okazaki, Miura και Tahara, βρήκε πως ενώ το βιντεονυσταγμογράφημα μπορεί να είναι φυσιολογικό στο 40-60% των ασθενών με αιθουσαία νευρίτιδα, αυτό συμβαίνει εξαιρετικά σπάνια με την vHIT.

Οι Petrak, Bahner και Beck έγραψαν ένα εξαιρετικό άρθρο το 2013 όπου συγκρίνουν την vHIT, το βιντεονυσταγμογράφημα και το περιστρεφόμενο έδρανο. Είναι προφανές, πως όλες οι διαγνωστικές δοκιμασίες έχουν κλινική αξία και πως η διενέργεια δύο ή περισσοτέρων από αυτές βελτιώνει τη διαφοροδιαγνωστική διαδικασία (τη διαδικασία δηλαδή με την οποία καταλήγουμε σε διάγνωση).

Συμπέρασμα

Η vHIT είναι μία καινούρια εξέταση που προσφέρει πολύτιμες πληροφορίες ως προς τη λειτουργία του αιθουσο-οφθαλμικού αντανακλαστικού (VOR). Με τη βελτίωση της τεχνολογίας έχει καταστεί εφικτή η καταγραφή και ανάλυση των οφθαλμικών κινήσεων μετά από μία απότομη κίνηση του κεφαλιού. Τα συστήματα αυτά μπορούν να καταγράψουν και να αναλύσουν τόσο τις φανερές όσο και τις κρυφές σακκαδικές κινήσεις των ματιών, παρουσιάζοντας έτσι υψηλή ευαισθησία ως προς την αποκάλυψη αθουσαίων διαταραχών. Η δοκιμασία vHIT είναι γρήγορη στη διενέργειά της, μπορεί να χρησιμοποιηθεί στα πλαίσια προληπτικού ελέγχου ή στη διαγνωστική διαδικασία ενός ασθενούς που πάσχει από ζάλη και προσφέρει πολύτιμες πληροφορίες για τμήματα του αιθουσαίου συστήματος που στο παρελθόν δεν μπορούσαν να αξιολογηθούν αντικειμενικά. Πρόκειται μάλιστα για μία εξέταση που είναι γενικά καλά ανεκτή από τους ασθενείς.

Η vHIT δεν προορίζεται για να αντικαταστήσει κάποια άλλη εξέταση. Απλά, προστίθεται στη διαγνωστική φαρέτρα μας και προσφέρει αξιολόγηση του αιθουσαίου συστήματος κατά τη διενέργεια κινήσεων που προσομοιάζουν στις φυσικές κινήσεις του κεφαλιού.

.